У номері за 18 серпня ми почали публікувати статтю директора громадської організації «Одеська міська лікарняна каса» Сергія Дарієнка про актуальність створення ЛК у районах області. Сьогодні він продовжує відповідати на запитання, що стосуються діяльності кас.
Читачі із Іванівського району цікавляться:
Яким може бути розмір членського внеску?
Це буде залежати, по-перше, від того, які види й обсяги медичної допомоги, якій не вистачає бюджетних коштів, члени каси хочуть забезпечити своїми внесками. По-друге, - від платоспроможності суб'єктів громади, що створили ЛК. По-третє, - від рівня захворюваності, зафіксованого у даній громаді. Наприклад, якщо середній вік членів каси – 40 років, а рівень їхніх звертань до терапевта та невропатолога низький, то це диктує одну величину внеску. Якщо ж середній вік – близько 60 років, і серед членів каси багато хворих на гіпертонію або ішемічну хворобу серця, то величина внесків, звичайно, має бути більшою, оскільки ризик виникнення гострого захворювання, а, отже, й витрат ЛК на лікування, різко зростає.
Ці питання – у віданні директора і довіреного лікаря ЛК, які складають та вираховують вартість медичних програм, відповідно – й розміри членських внесків, перед тим, як їх затвердять члени каси.
Статус громадської організації дозволяє творчо підходити до питання й вирішувати його в залежності від можливостей та потреб громади. У будь-якому разі мешканці району через каси приходять до оптимального варіанту соціальної угоди в питаннях медичної допомоги із органами влади, медустановами та місцевими суб'єктами економічної діяльності.
У Саратському районі, наприклад, 50 тисяч мешканців. Бюджет охорони здоров'я на 2005 рік – 6,210 млн грн. На зарплату медикам витрачається 74,5%, комунальні послуги – 9,3%, розвиток медустанов – 2,5%, а на медикаменти – 6,4% (трохи більше 400 тис. грн.). Якщо від кожного жителя до районної ЛК щомісяця буде вноситися членський внесок у розмірі 1 грн, цілком посильний для будь-якої людини, то на місяць каса одержить 50 тис. грн., на рік – 600 тис. грн.
Це десята частина бюджетних коштів на охорону здоров'я. Але, з огляду на те, що на медикаменти із бюджету витрачається 400 тис. грн, а із залучених коштів каси – понад половину (понад 300 тис. у даному випадку), то при такому розмірі внеску медикаментозне забезпечення амбулаторного та стаціонарного лікування мешкканців району підвищується у 1,8 раза. Якщо ж внесок за рішенням громадської організації підвищиться, скажімо, до 2,5 грн на місяць, то з'явиться можливість розробляти додаткові програми, розширювати обсяги медичних послуг, які забезпечує ЛК (наприклад, необхідних для хворого видів лікування, обстежень або консультацій в медустановах Одеси; придбання апаратури та устаткування для потреб райлікарні та т.п.).
Тобто, за рахунок каси можна одержати не весь необхідний обсяг допомоги?
Звичайно, існують обмеження. Вони базуються на економічних можливостях ЛК. Каси як громадські організації самі обирають пріоритети у витраті коштів. Як правило, люди хочуть мати гарантовану за якістю невідкладну допомогу, повноцінне медикаментозне забезпечення при гострих захворюваннях, під час хірургічних втручань. Більшість кас сьогодні беруть на себе зобов'язання щодо забезпечення саме такої допомоги. А ось лікування хронічних хвороб поки що буде забезпечуватися за кошти, які виділяються із бюджету на відповідні національні програми (лікування цукрового діабету, наприклад, онкозахворювань, туберкульозу тощо), а також за власні кошти пацієнтів.
А які існують механізми для зменшення витрат лікарняних кас?
Лікарняні каси не можуть (як і бюджетна медицина) охопити й забезпечити лікування усіх захворювань, вони намагаються раціонально витрачати громадські кошти. Тут доречний відомий медичний постулат: не хочеш витрачати безліч грошей на лікування – попереджай захворювання. На жаль, сьогодні пріоритетна профілактична спрямованість охорони здоров'я витісняється заробітком на хворобах. Тому, щоб зменшити витрати каси, ми використовуємо диспансерно-профілактичну діяльність довірених лікарів на підприємствах, із якими ЛК має договірні відносини.
Довірений лікар аналізує результати медоглядів, формує профілактичні програми, здійснює поточний контроль за станом здоров'я колективу, вчасно діагностує та лікує найбільш розповсюджені захворювання, супроводжує членів каси на всіх етапах медичної допомоги, контролюючи її якість.
Аналіз діяльності довірених лікарів показує: економічний ефект від профілактичної роботи перевищує розміри колективних членських внесків.
Знижується кількість викликів «швидкої допомоги», випадків госпіталізації, зменшується тривалість перебування на лікарняному листку, тощо. Це й підприємству несе вигоду.
Із тією ж метою розроблено програму «Сімейний лікар»: впровадження її допоможе значно зменшити невиправдані витрати системи медичної допомоги.
Коли члени каси можуть почати користуватися медичними програмами?
Колективні члени користуються одразу ж, після сплати першого внеску, а фізичні особи (громадяни та члени їхніх сімей) – після тримісячного накопичувального періоду.
Де члени ЛК одержують медичну допомогу у випадку захворювання?
Як правило, в медустановах (або у окремих фахівців, наприклад сімейних лікарів), і з якими каса підписала відповідні угоди.
Це дуже важливий момент, оскільки така угода дозволяє визначити процедуру й умови допомоги, на яку не вистачає коштів у бюджеті. Угода також визначає порядок відшкодування лікарняною касою витрат, зазнаних установою на лікування члена ЛК, але не профінансованих із бюджету, умови поліпшення матеріально-технічного забезпечення ЛПУ та матеріального стимулювання медиків. В угоді узгоджується відповідальність та зобов'язання сторін, а також механізм контролю якості медичної допомоги. Без обліку та узгодження усіх цих позицій із медустановами ЛК не може виконати свої статутні зобов'язання перед людьми щодо забезпечення доступної та якісної допомоги.
В Одесі, на відміну від районів області, існує більш жорстка конкуренція серед виробників медичних послуг – обласних, міських, відомчих, комерційних медустанов – за гроші пацієнтів. Тому ЛК в Одесі не тільки мають можливість, але й зобов'язані обирати ті ЛПУ, де рівень обслуговування, ефективність медичних технологій вищий (для раціонального використання громадських коштів).
Для забезпечення якнайбільшої частини населення доступною та якісною допомогою необхідно узгоджувати загальні правила взаємодії між муніципальними медустановами та ЛК. А каса, для дотримання єдиних правил, раціонального використання коштів та зменшення адміністративних витрат, навіть будучи громадською членською організацією, може мати централізований загальномуніципальний формат. Тоді одесити зможуть одержувати медичну допомогу, на яку не вистачає бюджетних коштів, у більшості ЛПУ міста за правилами, які узгоджені та прийняті усіма суб'єктами громади.
Чи не будуть до каси гроші здавати одні, а користуватися її можливостями інші?
Людина, яка не є членом ЛК і не платить регулярно внески, не може користуватися її допомогою. Інша справа, якщо поставлене запитання стосується різних потреб у допомозі різних членів ЛК. Тут варто нагадати про те, що хвороба, із погляду прогнозування витрат на її лікування, має дві ознаки – вірогідність та випадковість. Зрозуміло, що літня людина, яка вже має «букет хвороб», або живе за межею бідності, має великий ступінь ризику занедужати (й, відповідно, витрачати громадські кошти) у порівнянні із молодими, здоровими та заможними. Але соціальна корисність ЛК саме й полягає у зрівнюванні можливостей одержання доступної та якісної медичної допомоги, незалежно від стану здоров'я й платоспроможності. Заможний допомагає бідному, здоровий – хворому, молодий – старому. Спрацьовує принцип соціальної солідарності.
Ви не знаєте, у якій ситуації опинитеся завтра. Але медичні гарантії хочете мати. А для того, щоб зрівняти можливості в одержанні допомоги й зменшити витрати ЛК на тих, хто хворіє часто й довгостроково, каси затверджують усереднений членський внесок і вводять певні обмеження (з переліку оплачуваних медикаментів, оплати лікування певних захворювань, діагностичних обстежень тощо).
Як витрачаються кошти ЛК?
Відповідно до медичних програм, які прийняті на загальних зборах.
Це може бути медикаментозне забезпечення лише стаціонарної допомоги, діагностичне обстеження, яке не забезпечене в ЦРЛ й провадиться, скажімо, в обласних або комерційних медустановах, це може бути забезпечення ліками за узгодженим переліком на період амбулаторного лікування тощо. У будь-якому випадку кошти ЛК забезпечують ті види й обсяги допомоги, які входять до програм, інакше їхнє використання є нецільовим, тобто незаконним.
Сьогодні лікарняними касами розроблені й застосовуються програми «Стаціонар», «Медикаментозне забезпечення», «Амбулаторна допомога», «Профілактика» та ін.
Які гарантії прозорості й справедливості в діяльності кас?
До наглядової ради та правління ЛК можуть делегуватися представники підприємств, трудових колективів, органів влади, громадських організацій тощо. Цільові членські внески накопичуються на банківському рахунку й завжди можуть бути перевірені щодо відповідності витрат затверджених медичних програм. Каса також представляє підприємствам щомісячні звіти про використання колективних внесків.
Раціональна витрата коштів контролюється й довіреними лікарями на етапі медичного супроводу пацієнтів. Крім того, існують певні обмеження у видах та обсягах медичної допомоги, які залежать від розміру членських внесків й вартості програм.
Оскільки це запитання стосується громадської довіри до ідеї у цілому, то пропоную ще один відомий механізм контролю: висвітлення діяльності лікарняних кас у місцевій пресі у вигляді регулярних публічних звітів.
За відповідями на запитання, які виникають, консультаціями та методичними рекомендаціями можна звертатися до діючих районних та міських ЛК, а також до науково-методичного консультаційного центру щодо створення, розвитку та функціонування лікарняних кас за адресою: м. Одеса, вул. В. Арнаутська, 2-Б, 3-й поверх. Телефон 34-63-46.
