В последнее время в редакцию все чаще обращаются читатели, которые интересуются реформой системы здравоохранения. Люди волнуются: не закроют ли больницы? Сократят медперсонал или нет? Что будет дальше с ФАПами? Поедут ли в глубинку долгожданные молодые врачи?
Сегодня мы предлагаем вашему вниманию интервью с первым заместителем главы Администрации Президента Украины Ириной Акимовой, посвященное реформе отечественной медицины и опубликованное в издании «Зеркало недели. Украина» (№ 4 от 04.02.2011 г.)
То, что здоровье народа должно быть главнейшей заботой государства, мудрые правители осознавали еще в древние времена. Новейшая история, к сожалению, полна свидетельств пренебрежения этим принципом. Охрана здоровья в нашей стране за весь период независимости так и не стала приоритетом государственной политики, хотя деклараций и политических спекуляций на эту тему прозвучало множество. Вот уже почти два десятилетия на нашем властном олимпе политики ломают копья в дискуссиях о путях реформирования системы здравоохранения. Сколько за это время было планов, программ, концепций! Была разработана даже «дорожная карта», но, как говорил один из экс-министров здравоохранения, не было политической воли для проведения реформы в этой социально уязвимой отрасли. Появилась ли она сейчас? Из уст министра здравоохранения на телевидении прозвучала фраза о начале реформы отрасли. Это вызвало много вопросов, на которые пока негде взять ответ.
Чтобы получить информацию о предстоящих преобразованиях в системе здравоохранения из первых рук, ZN.UA решило обратиться непосредственно в реформаторский штаб, что на Банковой. Мы поставили перед собой задачу как можно конкретнее узнать о реформе, которая уже вызвала в обществе немало слухов и… страхов. В чем она заключается, что предполагается сделать для улучшения качества медицинского обслуживания населения, каких изменений можно ожидать уже в ближайшее время – об этом наша беседа с первым заместителем главы Администрации Президента Украины Ириной АКИМОВОЙ,которая возглавляет комитет по экономическим реформам и является куратором реформы здравоохранения.
– Ирина Михайловна, несколько дней назад в интервью одному из телеканалов министр здравоохранения заявил, что с 1 января 2011 года в Украине началась реформа отрасли. А поскольку о сути самой реформы было сказано очень мало, то, понятно, хотелось бы узнать более обстоятельно о том, какие изменения в этот раз намечаются в системе здравоохранения? Касаются они главным образом вопросов эффективного использования средств, выделяемых на «здоровье народа», о чем мы уже слышали, или же следует ожидать сокращений, увольнений и пр.?
– Во-первых, нужно сделать уточнение: стартовала реформа, с моей точки зрения, раньше. В программе экономических реформ …есть конкретный раздел «Реформа системы здравоохранения». Программа, как помните, появилась в мае 2010 года, принята она была на комитете экономических реформ в июне, поэтому основные направления – что именно нужно делать – уже были обозначены в ней. В выступлении Президента осенью на выездном заседании комитета в Кировограде речь шла и о реформах в целом, и конкретно о национальном проекте по созданию высококлассных перинатальных центров во всех областях Украины.
В чем смысл этой реформы? Во-первых, она направлена на повышение качества медицинской помощи, во-вторых, на улучшение обеспечения финансовыми ресурсами системы здравоохранения, которых, естественно, не хватает, и повышение эффективности использования этих ресурсов, в-третьих, на повышение стандартов качества внутри этой системы, в-четвертых, на повышение статуса врача, отчего будет в выигрыше и пациент.
Реформа включает три направления. Первое – это изменение сети учреждений здравоохранения. Второе – изменение системы финансирования здравоохранения. И третье – совершенствование системы контроля качества (введение стимулов и самого контроля качества предоставляемых услуг).
Почему нам необходимо совершенствовать сеть? Давайте посмотрим, какова ситуация на сегодняшний день. Приведу некоторые цифры. По количеству койко-мест Украина приблизительно в полтора-два раза опережает европейские страны: в странах ЕС – 55 койко-мест на 10 тыс. населения, тогда как в Украине – 91; в странах ЕС больной проводит в стационаре девять дней до излечения, а в Украине – 13; количество учреждений здравоохранения у нас тоже в два раза больше в сравнении с ЕС (соответственно 0,6 и 0,3 на 10 тыс. населения). При этом по показателям смертности – от сердечно-сосудистых заболеваний, детской и преждевременной смертности мы, к сожалению, в два раза впереди Европы всей. Возникает вопрос: почему? Один из ответов – деньги распылены по слишком большому количеству учреждений здравоохранения, которые мы не можем наполнить ни хорошим оборудованием, не можем обеспечить повсеместно, включая сельскую местность, квалифицированными медицинскими кадрами. Итак, денег в стране меньше, чем в ЕС, лечебных учреждений больше, результаты хуже. Отсюда вывод: нужно что-то менять. Сеть лечебных учреждений следует изменить с учетом потребностей каждого региона.
– Изменить – означает сократить?
– В чем у нас самая большая проблема? Койко-мест много, семейных врачей мало. Нам нужно переносить акцент на то, что называется первым уровнем предоставления медицинской помощи. Второй уровень – это специализированная медицинская помощь, которая у нас сейчас распылена, и она дублируется в поликлиниках. И третий уровень – высокоспециализированная медпомощь, как, например, операции на сердце, лечение онкозаболеваний и т. д.
Что же сегодня у нас наблюдается? Зачастую пациент, чтобы выяснить причину своего недомогания, преодолевает длительный путь от одного узкого специалиста к другому, простаивая в очередях под дверью кабинетов в поликлиниках. Тогда как только врач общей практики может определить оптимальный, т. н. правильный маршрут пациента, сориентировать его, к какому специалисту нужно обратиться, какие обследования сделать с первую очередь. Или же такой врач (сегодня его еще называют семейным врачом) сможет самостоятельно определить причину болезни и справиться с ней на месте. Это позволит приблизить медицинскую помощь к пациенту, избавить его от неоправданных затрат и потери времени.
В развитие мысли приведу такой пример. По статистике, хирург у нас делает в среднем 10 – 15 операций в месяц, в то же время в развитых странах этот показатель в три-четыре раза выше. Понятно, что более качественную помощь оказывает тот специалист, кто больше оперирует. Возникает вопрос: что лучше – оставлять огромное количество практикующих хирургов, у которых, по сути, нет надлежащего опыта, либо концентрировать в конкретных местах высокоспециализированную медпомощь, где она будет соответствовать стандартам качества? Ответ очевиден.
Таким образом, речь идет о реструктуризации сети. Четкое разделение уровней медицинской помощи – это, с одной стороны, экономия ресурсов, с другой – повышение квалификации врачей и качества услуг. В результате выигрывает пациент.
Второе направление – изменение системы финансирования. Часто звучит тезис: у нас слишком мало денег тратится на здравоохранение – около 4% от ВВП, тогда как в других странах – 7%. Если денег недостаточно, то распылять их тем более недопустимо. Имеющиеся средства нужно использовать так, чтобы дать на-гора больший результат. Без изменения сети лечебных учреждений этого сделать нельзя. Если у вас течет водопроводная труба, то вы… Так и здесь. Если у нас есть «течь» в системе сети здравоохранения, то ее нужно устранить, прежде чем начинать менять систему финансирования.
Система финансирования у нас, как и раньше, осуществляется по т. н. «кошторисному» принципу, т. е. средства выделяются в зависимости от количества койко-мест. Этот по своей сути порочный принцип не дает стимулов для оказания более качественных услуг пациенту, не позволяет сосредоточить бюджетные средства в определенном месте и следить за их эффективным использованием. Сейчас, по крайней мере на первом этапе, нужно перейти к программно-целевому методу.
– Пожалуйста, конкретизируйте, в чем его преимущества.
– От старой системы финансирования он отличается тем, что позволяет использовать средства не в рамках десяти – пятнадцати статей расходов, от которых строго-настрого нельзя отступить. К примеру, лечебному учреждению нужны бинты, а деньги можно потратить только на оплату электричества. В программно-целевом методе дается пул ресурсов, и, по сути, там есть только две статьи – заработная плата и все остальное. У руководства лечебного учреждения появляется возможность приобрести необходимые медпрепараты, оборудование, стимулировать труд врачей. Заработная плата врача будет состоять из двух частей: первая – ставка согласно тарифной сетке и вторая – доплата за качество выполненных работ. Для ее определения будут использоваться соответствующие коэффициенты, которые после обсуждения с медицинской общественностью утвердит Минздрав. Появление стимула при переходе на программно-целевой метод – это, наверное, самая важная задача, которую должна решать реформа здравоохранения.
И третье направление – совершенствование системы контроля качества. Здесь встает много вопросов, над которыми сейчас ведется работа. Есть такое понятие, как клинический протокол, где можно найти ответ – правильно лечили больного или неправильно, и в последнем случае можно предъявлять претензии к лечебному учреждению. Соблюдаются ли стандарты технического оборудования, от чего зависит качество предоставляемых услуг? Вот эти элементы будут прописаны и в изменениях к закону об основах здравоохранения и реализуются на практике. Есть и такой важный вопрос. В большинстве развитых стран и в части развивающихся аккредитация медицинского учреждения очень эффективно используется в качестве стимула для улучшения работы. Как заставить медиков повышать качество? Можно методом палки – пришла комиссия, выявила недостатки и наказала. Появляется ли при этом стимул для повышения качества? Вряд ли. При таком подходе скорее появляется стимул заплатить комиссии, чтобы все вопросы были закрыты. Система аккредитации в развитых странах построена на совершенно ином принципе. Существует набор критериев, на основании которых руководство больницы может провести самооценку (внутренний аудит), выставляя себе баллы. Как правило, участие в аккредитации предполагает определенное дополнительное финансирование, и за счет этого лечебное учреждение получает стимул закрывать свои слабые места. При позитивной динамике в следующий раз сумма финансовых средств увеличивается, что стимулирует повышать качественный уровень и репутацию у пациентов. В системе повышения качества медицинского обслуживания значительная роль отводится организациям по защите прав пациентов, которые призваны рассматривать жалобы, работать с Министерством здравоохранения, местными органами власти, помогая пациентам в случае нарушения их прав. Пока это движение в Украине развито очень слабо, но в последнее время набирает обороты, и это отрадно.
– Можно ли говорить о системном видении реформы отрасли? Дело в том, что и раньше не единожды предпринимались попытки улучшить медицинскую помощь населению, но это были спорадические шаги, которые не приводили к желаемому результату. Учтены ли предыдущие реформаторские наработки, а также промахи? Проводилась ли научная и общественная экспертиза концепции реформы?
– Естественно, концепция реформы родилась не на пустом месте. Во-первых, в 2007 году уже был наработан ряд документов – постановление о Национальном плане развития системы здравоохранения, где уже была заложена идея распределения медицинской помощи на уровни. Но она не была осуществлена. Сейчас все хорошие идеи, которые были предложены раньше, собраны воедино и нашли свое место в программе реформ. Вообще нельзя идти по пути подготовки чисто экспертного документа и навязывания его сверху. Во-первых, охрана здоровья – это социально очень уязвимая сфера, и люди должны понимать, что там делается, а во-вторых – все учреждения, за исключением отдельных третьего уровня, находятся в ведении местных советов. Поэтому с самого начала под эгидой Администрации Президента было проведено несколько совещаний с участием руководителей системы здравоохранения разных уровней, медиков из различных регионов страны, представителей профсоюзов, организаций по защите прав пациентов и местных властей. Дело в том, что многие направления реформы, как, например, реструктуризация сети, прежде всего касаются местной власти, и ей работать с людьми на местах, определять оптимальные потребности в лечебных учреждениях: какие из них могли бы объединиться, где оставить амбулаторию, а где нужен хоспис. Более того, основные направления реформы мы рассылали по областям и каждому региональному комитету по экономическим реформам направляли письмо с просьбой организовать обсуждение на местах со всеми заинтересованными лицами. Мы получили достаточно много замечаний и предложений по законопроекту об основах здравоохранения, которые были учтены при его доработке, и надеюсь, что вскоре этот закон будет принят.
– Насколько будут учтены при проведении реформы особенности каждого региона (района), ведь все они разные по территории, количеству и плотности населения, инфраструктуре и пр.? Конкретный пример. В прошлом году я побывала в командировке в участковой больнице в с. Великие Сорочинцы, которой тоже якобы грозило закрытие. Но ведь без нее не представляют жизни тысячи сельских жителей, и обслуживает она десятки сел в радиусе 30 – 40 км. Помнится, уже однажды позакрывали ФАПы, а потом пришлось их восстанавливать…
– Принцип везде один: в каждом сельском районе обязательно должна быть больница планового лечения хронических больных. Такая больница не обязательно должна предполагать только больничные койки, там может быть дневной стационар, где пациент может пройти курс лечения. Такие больницы останутся в каждом районе. Где именно, должны решать местные власти.
Очень важно понять, что реструктуризация сети не означает тотального закрытия ФАПов и больниц. Конечно, есть фельдшерско-акушерские пункты, обслуживающие меньше 300 человек. Что обычно собой представляет такой ФАП? Оборудования никакого, медикаментов тоже, сидит там один фельдшер на полставки или даже четверть ставки. В таких случаях нужно проводить укрупнение, причем задача при этом состоит в том, чтобы в ФАПе имелся не только фельдшер, но и врач. Возможны варианты, когда врач обслуживает по графику несколько населенных пунктов. Еще раз подчеркну: речь о сокращении или закрытии лечебных учреждений не идет, а только об их перепрофилировании.
Перепрофилирование может быть и следующим. К сожалению, для Украины понятие «хоспис» не характерно. В то же время у нас много людей, имеющих хронически неизлечимые заболевания, нуждающихся в уходе. В зависимости от специфики региона – повсеместно разная картина заболеваемости и смертности – часть лечебных учреждений могут быть переоборудованы в хосписы, что очень правильно и необходимо.
Еще вариант: лечебные учреждения, где периодически проходят поддерживающую терапию люди пожилого возраста, – социально-реабилитационные центры. Например, пенсионеру, у которого целый набор хронических заболеваний, требуется профилактическая поддержка в течение двух-трех недель в году. Для этого ему нет необходимости ложиться в специализированную больницу, к тому же без наличия острых показаний его, во-первых, туда не возьмут, а во-вторых, это просто экономически нецелесообразно.
Вопрос об увольнении врачей сейчас вообще не стоит. Количество семейных врачей у нас сегодня на уровне 75% от потребности. Нам нужно, наоборот, расширять институт семейных врачей. В рамках реализации реформы предусмотрены также курсы переквалификации.
– Описанную выше схему вы планируете вначале «обкатать» на практике, реализуя пилотный проект реформы? Хотелось бы узнать об этом эксперименте.
– Пилотный проект планируется внедрить в трех областях – Винницкой, Днепропетровской и Донецкой. Почему именно в этих областях? Это было прежде всего желание самих регионов, их готовность к проведению реформы. Надо сказать, что в названных областях местными властями уже предпринимались самостоятельные и достаточно успешные попытки реструктуризации сети лечебных учреждений. Например, в Донецкой области проанализировали сеть психдиспансеров. Оказалось, что абсолютно безболезненно можно сократить 180 коек, при этом остался дневной стационар. Это позволило сэкономить около 9 млн грн. Их направили на то, чтобы на льготных условиях предоставлять медпрепараты пациентам.
Второй пример. В той же Донецкой области в сети противотуберкулезных учреждений сократили порядка 140 коек. Сэкономленные почти 7 млн грн направили на обслуживание стационарных больных, повышение качества питания. Приблизительно то же было сделано в сети кожвендиспансеров, в результате удалось увеличить дневную норму расходов на лекарства для больных практически в восемь раз.
(Продолжение на стр. 5)
